Deklaracja POZ online

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej.Rozumiem

amedica@amedica.eu 22 724 48 28 Kontakt

Pon. - Piąt. 07:40 – 18:00Główna 104, 05-806 Granica

Deklaracja POZ on-line

Recepta on-line

Wyniki badań on-line

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Dane dotyczące świadczeniobiorcy

Imie

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Data urodzenia

Kobieta

Mężczyzna

PESEL

Adres miejsca zamieszkania

Ulica

Numer domu/bloku

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres email

Numer telefonu

Dane dotyczące pierwszego przedstawiciela ustawowego

(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Imie

Nazwisko

Numer telefonu

Adres miejsca zamieszkania

Ulica

Numer domu/bloku

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane dotyczące drugiego przedstawiciela ustawowego

(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Imie

Nazwisko

Numer telefonu

Adres miejsca zamieszkania

Ulica

Numer domu/bloku

Kod pocztowy

Miejscowość

Deklaracja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Deklaracja położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Czas realizacji do 5 dni roboczych ! Recepcja skontaktuje się telefonicznie z Panią / Panem po zarejestrowaniu wniosku.